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被保险人在家洗澡时跌倒致颅内损伤而死亡,但受益人未配合保险公司进行尸检的,保险公司是否应当承担意外伤
4-17
周某兰、黄某章与中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司保险合同纠纷一案
 
——被保险人上完夜班回家洗澡时跌倒致颅内损伤而死亡,保险公司书面通知受益人需要对死亡原因进行鉴定但受益人未予配合的,保险公司是否应当承担意外伤害保险的赔偿责任?


案件索引


一审:江苏省射阳县人民法院(2018)苏0924民初326号
二审:江苏省盐城市中级人民法院(2019)苏09民终306号
再审:江苏省高级人民法院(2020)苏民申6985号

基本案情


黄某霞生前系盐城某昕纺织有限公司工人,盐城某昕纺织有限公司为其在中国人寿盐城公司投保了“国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013版)”,保险期间为2015年9月16日至2017年9月15日。保险条款第四条约定:保险期间内,被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的,本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金,本合同对该被保险人的责任终止。第二十一条约定:意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。
 
2016年8月22日上午7时多,黄某霞上完夜班回家洗澡时,跌倒致颅内损伤而死亡。周某兰系黄某霞妻子,黄某章系黄某霞儿子,为案涉保险法定受益人。
 
周某兰、黄某章向一审法院起诉请求:判令被告赔偿各项损失共计5万元。

法院裁判


江苏省射阳县人民法院经审理认为:1、关于案涉事故是否属于保险责任范围。中国人寿盐城公司认为保险合同约定被保险人遭受意外伤害导致死亡的,保险人才应当承担相应的保险责任,案涉事故周某兰、黄某章没有有效证据证明黄某霞是意外伤害导致死亡,故中国人寿盐城公司不承担保险责任。案涉保险条款第四条约定:保险期间内,被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的,本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金,本合同对该被保险人的责任终止。第二十一条约定:意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。证人王某1、王某2虽对黄某霞洗澡状态及死后身体位置陈述不一致,但对黄某霞呈死亡状态的时间及身上没有伤痕的陈述基本一致,结合射阳县公安局长荡镇派出所出具接处警记录以及居民死亡医学证明(推断)书载明死亡原因系不慎跌倒、颅内损伤,可以认定黄某霞系因意外伤害导致死亡,属于保险责任范围;2、关于尸检是否为确定保险公司承担保险责任的前置程序。中国人寿盐城公司辩称其接到死亡通知后及时出现场并要求对黄某霞进行尸检时但周某兰、黄某章不予配合导致保险事故的性质、原因难以确定,对无法确定的部分,中国人寿盐城公司不承担给付保险金的责任。案涉保险条款第十三条约定:投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后,应及时通知本公司。若因故意或因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,本公司对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但本公司通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生的除外。案涉保险事故发生时周某兰、黄某章已及时通知保险公司到达现场履行了合同约定的保险事故通知义务,对死者进行尸检非投保人、被保险人或受益人的义务及确定案涉保险事故的性质、原因、损失程度的必经程序。故对于中国人寿盐城公司该辩解不予采信。综上,周某兰、黄某章要求中国人寿盐城公司给付保险金5万元的诉讼请求,具有事实和法律依据,应当予以支持。故作出(2018)苏0924民初326号民事判决:中国人寿盐城公司给付周某兰、黄某章保险金5万元。
 
一审判决作出后,中国人寿盐城公司不服,提起上诉,请求撤销一审判决,依法改判其不承担保险赔偿责任。理由如下:1、根据合同约定被保险人遭受意外伤害时,保险人按照合同约定的标准支付保险金。一审被上诉人提供了两名证人,两证人在庭审中对现场死者状态陈述不一致,居民死亡医学证明内容是根据死者家属陈述,出具证明单位未出现场,不可能知道死亡原因,其所作出的“颅内损伤(不慎摔倒)”,并没有科学依据。接处警登记表内容是黄某章在死者死亡后第二天报警的陈述,并非派出所进行现场勘验后作出的事实认定。被上诉人提供的证据不能证明被保险人系遭受意外伤害死亡,根据短时间内死者死亡和证人陈述死者体表无外伤等内容,死者状况更符合心梗或脑溢血等疾病死亡。一审法院认定死者属于意外伤害死亡是错误的。2、被上诉人在死者死亡后通知上诉人,上诉人到现场后发现死者不符合意外死亡的特征,要求被上诉人对死亡原因进行鉴定,并出具了通知书,因被上诉人不配合,致鉴定无法进行,被上诉人拒绝配合应当承担不利后果。
 
江苏省盐城市中级人民法院经审理认为:案涉团体意外伤害保险合同条款载明意外伤害为遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。被保险人黄某霞意外伤害死亡,被上诉人提供证人证言证明被保险人黄某霞洗澡时跌倒及居民死亡医学证明(推断)书载明被保险人黄某霞不慎跌倒、颅内损伤,予以证明。上诉人中国人寿盐城公司认为黄某霞因突发疾病死亡,但并没有相关证据证明黄某霞生前患有相关疾病或近期接受治疗的相关证据,且也未明确不进行尸检的后果。故被保险人黄某霞在保险期间意外伤害死亡,上诉人中国人寿盐城公司应按约定承担保险赔偿责任。故作出(2019)苏09民终306号民事判决:驳回上诉,维持原判。
 
二审判决作出后,中国人寿盐城公司不服,申请再审。理由如下:1、一、二审法院认定黄某霞因为意外伤害死亡缺乏证据证明。因为事发当晚黄某霞没有送医院治疗,居民死亡医学证明(推断)书没有医学依据,和据此出具的户口注销证明都不能采信,公安机关没有勘验现场、检查尸体,接处警工作登记表不能采信,两证人王某1、王某2证言相互矛盾,不应采信;2、我方出具意外伤害保险死亡原因鉴定告知函,但被申请人拒绝配合,应承担举证不能的后果。
 
江苏省高级人民法院经审理认为:盐城某昕纺织有限公司向人保盐城分公司投保国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013版),黄某霞系被保险人之一,保险合同中约定的意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事实直接致使身体受到的伤害。黄某霞于2016年8月22日晨死亡,中国人寿盐城公司在一审中认可黄某霞所在公司出具证明真实性,其中记载死者生前没有任何疾病;黄某霞之子黄某章在保险公司询问笔录中亦明确黄某霞生前身体健康无病史;笔录中黄某章对于黄某霞死亡时状态描述与证人王某1证言基本一致。保险公司并未提交反证证明黄某霞系因疾病或其他非意外的原因导致死亡,故居民死亡医学证明(推断)书、户口注销证明、接处警工作登记表等能够形成证据优势,证明黄某霞系因意外伤害死亡。中国人寿盐城公司作为专业保险机构,没有通过保险条款告知投保人或受益人等,在被保险人死亡后何种情况需要尸检以及相应的后果,原审判决综合本案事实认定人保盐城分公司承担赔付责任并无不当,应予维持。故作出(2020)苏民申6985号民事裁定:驳回中国人寿盐城公司的再审申请。
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